Mentor do comitê lista benefícios da adoção das normas BrCAST – EUCAST na rotina

BrCAST

A implementação das normas BrCAST-EUCAST – compulsória desde dezembro do ano passado pela Portaria nº 64/2018 - é uma oportunidade para a revisão de processos internos nos laboratórios, lembra o médico patologista clínico Jorge Sampaio, doutor em Microbiologia e Imunologia e em Doenças Infecciosas.

“Pela primeira vez na história do Brasil temos uma recomendação oficial para a realização de testes de sensibilidade”, disse Sampaio na primeira parte dessa entrevista.

Sampaio é o mentor do BrCAST (Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), um comitê formado pelas sociedades brasileiras de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, de Análises Clínicas, de Infectologia e de Microbiologia , que promove o desenvolvimento e a padronização dos testes de sensibilidade antimicrobiana in vitro no Brasil. É por meio do BrCAST que o EUCAST - European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - permite que todos os seus documentos sejam traduzidos e disponibilizados aos laboratórios gratuitamente.

Na entrevista que segue, o professor de Microbiologia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP) lista as vantagens do uso das normas EUCAST na realidade brasileira e destaca como podem ser superadas algumas aparentes desvantagens.

Que benefícios a adequação BrCAST-EUCAST traz para o dia a dia dos laboratórios?

A implementação do BrCAST representa uma oportunidade para a revisão de processos internos nos laboratórios. Permite a revisão de todo o processo de testes de sensibilidade, que fazemos ao implementar uma nova padronização.

Como essa adequação facilita a rotina?

O BrCAST-EUCAST tem guia de leitura e imagens nas tabelas de pontos de corte, que guiam o analista na leitura e interpretação de resultados de difícil interpretação. A interpretação do teste de sensibilidade de Streptococcus pneumoniae , por exemplo, é mais simples e reduz o uso de gradientes em fita no laboratório. O BrCAST-EUCAST tem critérios para disco-difusão ao testar Streptococcus viridans frente à penicilina, o que elimina a necessidade de uso de gradientes em fita, que têm maior custo.

O BrCAST-EUCAST tem um procedimento que permite a realização e interpretação do antibiograma por disco-difusão diretamente de hemoculturas positivas em 6 horas, o que permite ajuste precoce do tratamento a um baixo custo.

O senhor poderia detalhar um pouco mais as vantagens das normas EUCAST para a nossa realidade?

Streptococcus Pneumoniae

Todos os documentos do BrCAST-EUCAST são disponibilizados gratuitamente para download e impressão, em português, ou seja, o laboratório não necessita comprar mais os documentos M2, M7, M45 e M100 do CLSI. Os documentos estão amplamente acessíveis a todos os laboratórios do Brasil e são atualizados no mínimo anualmente.

Os critérios interpretativos (pontos de corte clínicos) são focados na resposta ao tratamento e não na detecção de mecanismos de resistência, ou seja, são mais seguros para os pacientes.

O Brasil tem direito a se candidatar como membro do comitê gestor do EUCAST. O BrCAST participa ativamente das decisões do EUCAST através de consultas realizadas a todos os comitês nacionais (NACs).

O EUCAST tem um tempo de resposta curto frente a problemas emergentes na área de testes de sensibilidade, seja na avaliação de insumos, seja na detecção adequada de mecanismos de resistência.

O BrCAST tem manual para leitura dos testes de disco-difusão com imagens que permitem melhor elucidação das dúvidas e treinamento dos analistas. O BrCAST/EUCAST tem pontos de corte para antimicrobianos de amplo uso no Brasil, a exemplo de tigeciclina, polimixina e teicoplanina, que são inexistentes (tigeciclina e polimixina) ou investigacional (teicoplanina) no CLSI.

Outra vantagem é a utilização de um único meio para testes de sensibilidade de Streptocccus e Haemophilus (MHF – água Mueller-Hinton com sangue de cavalo e NAD) em contraste ao CLSI que recomenda dois meios distintos (MH com sangue de carneiro) e HTM (Haemophilus Test Medium), o que aumenta o custo de controle de qualidade e chance de desperdício em função da validade dos insumos.

O BrCAST-EUCAST tem uma tabela de critérios interpretativos baseados em farmacodinâmica e farmacocinética que permite a interpretação de testes de sensibilidade quando há solicitação médica e não há critérios interpretativos para determinada combinação microrganismo-antimicrobiano.

Por outro lado, teria alguma desvantagem? Como essas supostas desvantagens podem ser superadas?

Uma delas é a necessidade do uso do meio Mueller-Hinton F (MH-F), para teste de sensibilidade de microrganismos exigentes, a exemplo de Streptococcus e Haemophilus. A desvantagem se refere ao maior custo do MH-F em relação ao Mueller-Hinton com sangue de carneiro preconizado pelo CLSI. Porém, à medida que vários fabricantes produzirem o meio, e o consumo aumentar, o custo será reduzido. Recomendo pesquisar o preço do ágar Mueller-Hinton com sangue de carneiro e ágar Mueller-Hinton F em diferentes fornecedores. O maior custo se refere ao fato de conter sangue de cavalo e beta-NAD para suportar o crescimento de Haemophilus.

Por outro lado, o uso do MH-F dispensa o uso do meio HTM, preconizado pelo CLSI para teste de sensibilidade de Haemophilus. No BrCAST-EUCAST, os testes de sensibilidade de Haemophilus são realizados no MH-F, ou seja, no CLSI temos dois meios distintos para bactérias exigentes e no BrCAST-EUCAST um único meio para bactérias exigentes. Isso reduz o gasto com controle de qualidade. O meio HTM é um meio mais caro do que o MH-F.

Outro ponto: o meio para teste de sensibilidade de fungos tem maior concentração de glicose, o teste deve ser feito em placas de ELISA fundo chato, a leitura deve ser feita com espectrofotômetro e ainda não temos, até onde sei, um fornecedor comercial.

Há também um trabalho extra quando a interpretação do diâmetro do halo de inibição cai na área de incerteza técnica. Por outro lado, com a criação da área de incerteza técnica para alguns antimicrobianos, foi possível interpretar com maior precisão o que é uma limitação técnica do que deve ser classificado como categoria I, antigamente denominada intermediário e atualmente designada pelo BrCAST-EUCAST como sensível, aumentando exposição. Isto significa que deve ser aumentada a dose ou a forma de administração deve ser modificada de modo a permitir maior exposição da bactéria ao antimicrobiano. Por outro lado, os documentos trazem claramente como o laboratório deve lidar com essa limitação.

Haemophilus Influenzae

Uma aparente desvantagem é a ausência de critérios interpretativos para Burkholderia e a presença de critérios interpretativos exclusivamente para sulfametoxazol-trimetoprima para Stenotrophomonas maltophilia, em contraste à presença de critérios para esses microrganismos no CLSI. A grande questão é que não há evidências científicas que demonstrem consistentemente a correlação entre o resultado do teste in vitro e resposta clínica para esses microrganismos e os pontos de corte do CLSI baseiam-se exclusivamente em dados in vitro, ou seja, não permitem inferir resposta clínica.

Outra aparente desvantagem é a ausência de critérios interpretativos ao testar Acinetobacter frente à combinação ampicilina-sulbactam e a presença desse critério no CLSI. O componente ativo contra Acinetobacter é o sulbactam e todos os testes de sensibilidade de compostos que contêm inibidores de beta-lactamases no BrCAST-EUCAST têm concentração fixa do inibidor, a exemplo de sulbactam. No CLSI, sulbactam e ácido clavulânico são testados com concentração variável e tazobactam com concentração fixa. Além dessa “limitação” in vitro, não há trabalhos na literatura que consigam correlacionar os resultados dos testes de sensibilidade in vitro de Acinetobacter frente ao sulbactam e resposta clínica.

Atenta as necessidades laboratoriais, desde o ano passado a Controllab disponibiliza o Programa Cepas Controle, que abrange todos os microrganismos listados em cada norma de referência do BrCAST para o controle de qualidade.

Para saber mais sobre o serviço que disponibiliza as cepas certificadas e permite ao laboratório ter mais tempo para se dedicar às análises dos exames, com um processo de controle de qualidade mais prático e uso reduzido de recursos da infraestrutura, acesse a página do Programa Cepas Controle.


COMPARTILHE

  • Linkedin
  • Facebook
  • Twitter
  • WhatsApp
  • E-mail

Como podemos te ajudar?