Os erros laboratoriais e a segurança dos pacientes

Errar é humano. Até que ponto?

Por um lado errar é humano, mas ninguém erra intencionalmente, sobretudo na área da saúde onde a cultura existente é pelo cuidar. Segundo estudo publicado pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América no início desta década observou-se caráter epidêmico dos eventos adversos no setor de saúde, onde o fator humano tem grande relevância, mas os erros, na maioria dos casos, são decorrentes de falhas sistêmicas e não de falhas individuais. Neste ponto, a tecnologia tem ajudado, mas ela também pode trazer consigo novas formas de erros.
Por outro lado quando um paciente procura a assistência para se tratar ou prevenir doenças, o que menos espera é ser submetido a qualquer tipo de dano.

Por todos os lados, a segurança do paciente tem sido tema recorrente na cadeia de assistência à saúde, onde os laboratórios têm grande participação. O entrevistado desta edição de Qualifique é o Patologista Clínico Wilson Shcolnik, com grande experiência sobre o tema em questão. Shcolnik tem atuado em laboratórios ao longo de toda a sua carreira, que teve início no Laboratório JS, fundado por seu pai há mais de 50 anos e que, em 2002, foi incorporado ao Grupo Fleury. Presidiu a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial entre os anos de 2006 e 2007 e integra a diretoria eleita para o biênio 2010-2011, como Diretor de Acreditação. Wilson Shcolnik acompanha de perto a questão da segurança dos pacientes, principalmente no que diz respeito aos erros laboratoriais, desenvolvendo artigos e palestras sobre o tema. Atua também como Gerente de Relações Institucionais do Laboratório Fleury e como Patologista Clínico do Hospital Naval Marcílio Dias, no Rio de Janeiro.

Em uma abordagem mais ampla, como você define segurança do paciente?
Os pacientes geralmente procuram a assistência à saúde para se tratarem ou prevenirem doenças. O que menos esperam ou desejam é que sejam submetidos a danos quando recorrem a serviços de saúde. É preciso ter em mente que nem todo erro leva obrigatoriamente a um dano ao paciente. Da mesma forma, nem todo dano ao paciente pode ser atribuído a erros.

Mais importante de que propriamente o erro, entretanto, devemos entender o sentido da definição de evento adverso: é o dano não intencional que resulta em morte, incapacidade temporária ou permanente, ou prolongamento da hospitalização.

Se lembrarmos que o laboratório clínico tem por missão contribuir para o esclarecimento diagnóstico e ainda fornecer informações úteis para orientar e monitorar terapêuticas, poderemos entender os impactos que os erros laboratoriais podem trazer para o resultado da assistência, com potencial de transformarem-se em eventos adversos. Felizmente na prática são raras as ocorrências de eventos adversos ocasionadas por erros laboratoriais.

Por que esta discussão cresce tanto em todo o mundo?
A publicação do estudo “Errar é Humano”, em 2001, pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América, alertou para o caráter epidêmico dos eventos adversos observados no setor de saúde. O número estimado de mortes ocasionadas por eventos adversos era de 48 a 90 mil por ano, o que superava o número de acidentes automobilísticos, mortes por câncer de mama e por Aids. Estes dados surpreenderam o mundo e mereceram grande destaque da mídia, mobilizando autoridades governamentais, gestores e prestadores de serviços de saúde, já que levam a más consequências para os usuários e a impactos econômicos para os sistemas de saúde.

A partir desta publicação foram observados inúmeros desdobramentos, como o aporte de recursos para financiamento de pesquisas sobre segurança. Devido ao baixo índice de notificações de eventos adversos, não havia dados suficientes para que o assunto fosse abordado, sendo necessário também investimento para educação de estudantes e profissionais que atuam no setor de saúde.

Como se inserem, neste conceito, os erros laboratoriais?
O erro laboratorial pode ser definido como um defeito ocorrido em qualquer parte do processo laboratorial, desde o pedido do exame até o reporte de resultados, incluindo a apropriada interpretação e reação ao mesmo. Além dos riscos à saúde, mais de 30% dos erros laboratoriais estão associados a desconforto adicional para os pacientes, aumento dos custos e realização de procedimentos invasivos desnecessários.

Os erros laboratoriais já vêm sendo estudados há muitos anos. Sabemos que as principais causas ocorrem na fase pré-analítica, sobre a qual os laboratórios detêm menor controle. O número de erros observados na fase analítica foram bem reduzidos ao longo da última década, como mostram algumas publicações. Isto se deveu a avanços científicos e tecnológicos, embora ainda tenhamos problemas a serem resolvidos. Felizmente o número de eventos adversos causados por erros laboratoriais é pequeno, como já mencionado. Isto ocorre por conta de barreiras existentes (dentro e fora do laboratório), que permitem que o erro seja detectado antes de causar um dano. Ele não pode, no entanto, ser subestimado, pois o laboratório não é um organismo isolado, tendo um papel a cumprir dentro da cadeia de assistência à saúde.

Alguns fatores que podem aumentar o risco de ocorrência de erros são: não familiaridade com a tarefa executada; inexperiência; falta de tempo; não verificação/checagem; procedimentos mal descritos; interface humana/equipamento inadequada.

O aprimoramento da tecnologia reduz ou traz novas possibilidades de erros?
A tecnologia pode ajudar a reduzir os erros, mas há uma citação famosa de Leape. LL & Berwick, em publicação do ano 2000, que nos lembra que as novas tecnologias podem também trazer consigo novas formas de erros. Portanto, os profissionais que trabalham em laboratórios precisam estar atentos aos pontos frágeis existentes no funcionamento de novos equipamentos e ao fator humano, pois a inter-relação ser humano/ instrumento é fator de grande importância, sobretudo pelo alto nível de automação observado em laboratórios atualmente.

Controlar a qualidade contribui para a redução de erros?
Sim, tanto que atualmente as boas práticas e os requisitos de acreditação já auxiliam muito na prevenção de erros. Atualmente já podemos observar padrões e requisitos relacionados a este tema nas normas mais utilizadas em acreditação de serviços de saúde. A norma PALC, seguindo uma tendência mundial, neste momento está sendo revista no que diz respeito à introdução de requisitos de segurança dos pacientes.

Não podemos deixar de lembrar que existem duas ferramentas de uso bastante antigo que continuam sendo de fundamental importância para a redução de erros na fase analítica do processo laboratorial: os controles interno e externo da qualidade.

Por que os erros acontecem?
Os erros ocorrem em consequência de falhas não detectadas em processos, equipamentos, falhas humanas e não detecção pelas barreiras sistêmicas. Os erros podem ocorrer, ainda, por transgressão de regulamentos existentes.
Na área da saúde o fator humano tem grande relevância. Está demonstrado que a maioria dos erros que podem afetar os pacientes são cometidos por pessoas capazes de realizar as tarefas com segurança, que já as realizaram várias vezes no passado e enfrentaram consequências pessoais significativas em função de erros cometidos.

Na área laboratorial alguns fatores e tendências vêm sendo apontados como influenciadores dos erros, como por exemplo:
– As consolidações entre laboratórios e centralizações de realização de exames, por dificultar o gerenciamento da fase pré-analítica.
– A descentralização da realização de exames.
– Testes remotos ou de beira de leito (POCT) por tornarem mais difícil o gerenciamento da fase analítica.
– O downsizing, pelo potencial que a redução de quadros de pessoal tem em deteriorar a qualidade dos serviços.
– Implantação de práticas baseadas em evidências para atender as especificações de qualidade. Caso não respeitadas, deterioram a qualidade da informação laboratorial.
– A integração efetiva entre automação e tecnologia da informação pode contribuir para a redução na ocorrência de erros.

Na fase analítica é preciso lembrar que ainda temos problemas ocasionados por interferentes em ensaios imunométricos, anticorpos heterófilos, anticorpos idiotípicos e outras proteínas.

Qual o impacto dos erros laboratoriais na saúde e/ou tratamento do paciente?
Os erros laboratoriais podem ter diferentes impactos sobre a saúde dos pacientes. Segundo dados encontrados em diferentes publicações, estes erros variam de acordo com o tipo de laboratório, os tipos de exames realizados e a clientela atendida.

Segundo a literatura, mais de 75% dos erros produzem resultados ainda dentro dos intervalos de referência; 12.5% levam a resultados errados tão absurdos que estes não são considerados clinicamente pelos médicos assistentes; e os 12.5% dos erros laboratoriais restantes podem ter efeitos sobre a saúde dos pacientes, sendo estes raramente de grande gravidade.

Segundo documento da ISO (ISO/TS 22367:2008), as consequências do erro podem ser:
Não Houve Dano – sem consequências para o paciente
Dano Mínimo – a única consequência para o paciente é repetir o exame
Dano Médio – resulta em demora para diagnóstico ou tratamento
Alto Dano – resulta em diagnóstico ou tratamento impróprios

Quais os principais erros em laboratórios no Brasil e no mundo?
Sem dúvida, as causas mais frequentes de erros ocorrem na fase pré-analítica do processo laboratorial. Plebani cita em artigo publicado em 2006 (Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine. Clin Chem Lab Med, 2006. 44(6): 750-59.), que cerca de 46-68% dos erros ocorrem nesta fase, o que envolve desde o pedido médico, preparo realizado pelos pacientes, coleta de material, transporte e preparo.

O medo da punição contribui para o surgimento ou piora dos erros?
O medo da punição é um problema grave a ser solucionado e pode contribuir para a reincidência dos erros. A mudança de cultura é fundamental para que se consiga, em primeiro lugar, a notificação dos erros e eventos adversos. Em segundo lugar, estudar as causas dos erros e seus impactos, identificando os pontos frágeis dos processos e corrigindo-os. Hoje é tendência mundial estimular a comunicação dos erros.

É possível prevenir os erros?
Os erros são, na maioria dos casos, decorrentes de falhas sistêmicas e não de falhas individuais. Elas podem ocorrer em função de fragilidades no design de processos ou mesmo de equipamentos. Os erros podem ser prevenidos pela identificação das suas causas e pela compreensão de seus impactos, de modo que possam ser construídos sistemas de trabalho mais seguros, que contemplem barreiras para evitar danos aos pacientes.

Errar é humano, mas está provado que ninguém erra intencionalmente, sobretudo na área da saúde, com a cultura existente do cuidar.

Como, então, gerenciar riscos, se errar é humano?
O gerenciamento de riscos em laboratórios pode ser feito através do planejamento; da identificação dos riscos e impactos; do desenvolvimento de estratégias para lidar com os riscos e do monitoramento para controle dos riscos.
A utilização de indicadores pode auxiliar e contribuir para aumentar a segurança dos pacientes. Atualmente já estão descritos vários destes. O Programa de Indicadores Laboratoriais da SBPC/ML/Controllab já permite comparações entre muitos dos indicadores colhidos por cerca de 170 laboratórios brasileiros. Muitos indicadores relacionados à segurança dos pacientes foram propostos, como:

– Taxa de requisições de exames com erros de identificação de pacientes.
– Taxa de amostras não recebidas no laboratório.
– Taxa de amostras rejeitadas pelo setor técnico do laboratório.
– Taxa de amostras coaguladas, hemolisadas ou acidentadas durante o transporte.
– Taxa de amostras colhidas em recipiente inadequado
– Taxa de amostras colhidas com volume insuficiente para análise.
– Taxa de amostras colhidas com anticoagulante impróprio.
– Taxa de amostras recoletadas.
– Taxa de resultados inadequados em programas de controle externo de qualidade (ensaios de proficiência).
– Taxa de paralisações de equipamentos causando retardo na liberação de resultados.
– Taxa de contaminações em hemo e uroculturas.
– Sucesso nas comunicações de resultados críticos.
– Taxa de reportes atrasados de resultados.

Como lidar com os erros quando eles acontecem?
É preciso notificá-los e analisá-los, buscando identificar causas e consequências (impactos) e modificar os sistemas de trabalho, reeducando os profissionais envolvidos.

Quais as principais iniciativas para aumentar a segurança do paciente?
Muitas instituições têm se dedicado a este tema. Entre elas podemos citar a Organização Mundial da Saúde (www.who.com) que em 2002 aprovou em sua assembléia resolução no sentido de empreendimento de ações que contribuíssem para aumentar a segurança dos pacientes. Foi a primeira vez que líderes de agências, representantes de pacientes e a OMS se juntaram para prevenir eventos adversos, criando a Aliança para Segurança dos Pacientes. A primeira campanha chamou-se: 1º Não cause dano (First do no Harm).

O Colégio Americano de Patologistas (CAP), o Institute of Health Improvement (IHI), o Center of Diseases Control (CDC), a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e o Institute of Medicine alinharam-se à OMS em iniciativas semelhantes.

Algumas Leituras Recomendadas:
1) To Err Is Human. Report from the Institute of Medicine (IOM). Washington, DC: National Academy Press; 2000
2) Leape, LL & Berwick, DM. Safe Health Care: Are we up it? BMJ 2000;320:725-726.
3) ISO/TS 22367:2008. Medical laboratories – Reducing error through risk management and continual improvement – Complementary element.

4) Plebani M at al. Laborator y network of excellence: enhancing pacient safety and service effectiveness. Clin Chem Lab Med 2006; 44(2):150-160.
wilshcolnik@yahoo.com.br

Em agosto de 2009, a Controllab e a Sociedade Brasileira de Medicina Veterinária (SBMV) passaram a ser parceiras. Desde o Congresso Brasileiro de Medicina Veterinária de 2008, as duas instituições já vinham estudando esta possibilidade. A nova parceria trará benefícios principalmente para os associados da SBMV no que diz respeito à crescente necessidade de controle de qualidade laboratorial. Por se tratar de uma sociedade científica que agrega médicos veterinários, a instituição conhece as necessidades do setor, oferece soluções e orienta quanto a novos exames e ensaios importantes para a evolução do segmento.

Segundo o Presidente da SBMV, Dr. Josélio Moura, “a Medicina Veterinária, como todas as ciências, tem crescido de forma surpreendente nesta virada de milênio. O cliente tem exigido serviços de qualidade superior. Por esta razão, a SBMV optou pela parceria com a Controllab, que irá assegurar para os laboratórios que a metodologia, os equipamentos e o processo de análise estejam de acordo com a qualidade recomendada para um diagnóstico preciso”.
A Controllab, com sua visão de qualidade, tem a oferecer o programa de controle. Trata-se de uma garantia a mais para quem realiza e para quem precisa do laudo. Da mesma forma, o selo confere maior credibilidade para a exportação de alimentos que passa a contar com laboratórios com processos melhores controlados para a liberação dos laudos de análises. “O apoio laboratorial é fundamental para a prestação de alguns serviços. Laboratórios que utilizam o controle de qualidade oferecem maior segurança para o diagnóstico do médico veterinário, por exemplo”, afirma Dr. Josélio.

Para Vinícius Biasoli, Diretor da Controllab, trata-se de um mercado com grande potencial para o qual a empresa é pioneira em oferecer programas de controle de qualidade. “Tivemos nosso lançamento na área veterinária há quatro anos. A parceria com a SBMV vem para prestigiar o que já tem sido feito. Além disso, com a Sociedade junto, o programa passa a ter um suporte científico maior”.

A Medicina Veterinária tem crescido de forma qualitativa e quantitativa, explica Dr. Josélio, lembrando que ao final desta década o número de profissionais no país chega a mais de cem mil. “Contribuímos com a pesquisa científica e tecnológica para o Brasil alcançar o patamar de maior supridor mundial de alimentos nobres de origem animal: carne bovina, aves e suínos. Caminhamos para o desenvolvimento da aquicultura de elevado padrão. Além disso, as clínicas de animais de companhia e guarda crescem com elevado padrão e cada vez mais especializadas. Os hospitais veterinários hoje dispõem de equipamentos de última geração. Este fato faz com que a comunidade possa dispor de alto nível de assistência veterinária para um público cada vez mais exigente”, finaliza.
A Sociedade Brasileira de Medicina Veterinária foi criada em 1920 e mantém associados em todo o Brasil. Tem por finalidade, entre outros, organizar congressos; desenvolver atividades científicas e promover a modernização das instituições. Mais informações podem ser obtidas no site SBMV.

Cada vez mais profissionais que atuam em laboratórios vêm buscando a especialização em saúde pública e maior conhecimento em temas relacionados à Vigilância Sanitária. Para isso, instituições universitárias têm oferecido o curso de pós-graduação latu sensu, com o objetivo de aprimorar e capacitar profissionais que querem atuar ou que já atuam no sistema de vigilância sanitária (gestores de prefeituras, dos estados e do governo federal) e profissionais do setor regulado (indústrias e prestadores de serviço).

No estado do Rio de Janeiro, a Universidade Estácio de Sá oferece cursos nos quais discutem-se temas referentes à legislação dos SUS e direito sanitário; epidemiologia; planejamento estratégico; vigilância sanitária de produtos e vigilância sanitária de serviços, entre outros. São cursos que abordam temas e questões da prática e do cotidiano do Sistema Único de Saúde e da Vigilância sanitária. Os cursos também são oferecidos na Bahia e em Brasília.

Para Alex Sander da Matta, Químico Industrial especializado em Vigilância Sanitária, trata-se de uma oportunidade oferecida a todos os profissionais de nível superior que querem atuar no segmento. Atualmente, Alex Sander é responsável pelo Setor de Correlatos da DFM/SUVISA/SESDEC/RJ, que responde por quase 400 estabelecimentos que possuem atividades de produtos para saúde (correlatos) cadastrados no Estado do Rio de Janeiro. Em 2006 foi convidado pela Universidade Estácio de Sá para fazer parte do corpo docente na área de saúde, ministrando aulas na primeira turma de pós-graduação em Vigilância Sanitária e hoje é o professor responsável pelo curso.

Como professor responsável, busco profissionais com grande experiência em vigilância sanitária. Assim, contamos com a vivência e a experiência do corpo docente para aprimorar os temas abordados”. Segundo ele, com os novos cursos os profissionais que querem atuar na vigilância sanitária estarão preparados e terão conhecimento das áreas de atuação, procedimentos, exigências legais e técnicas. “É uma vantagem para empresas, profissionais e população em geral.

Para as empresas, a vantagem é contar com profissionais que tenham conhecimento aprimorado nas ações e práticas da vigilância sanitária, de modo a oferecerem produtos e serviços de melhor qualidade e seguros para a população. Estes profissionais agregam conhecimento e experiência, maior qualificação dos recursos humanos e motivação.

Um dos objetivos do Sistema Único da Saúde é a promoção da educação, formação e capacitação de profissionais que atuarão no sistema de saúde. Portanto, a vigilância sanitária como parte integrante do SUS tende a se beneficiar com a presença e atuação de profissionais melhores, assim como a população, que terá melhores produtos e serviços e melhor qualidade de vida. Além disso, se valorizarmos os profissionais que atuam no sistema de saúde e divulgarmos conhecimento e práticas de vigilância sanitária, estaremos melhorando a qualidade de vida de todos, com oferta de produtos e ser viços seguros, eficientes e de qualidade, diminuindo os agravos à saúde da população e ao meio ambiente.

Erika Caldas Razuk Ruiz – Laboratório Cemise Vida / Clifert

A análise seminal fornece uma fotografia instantânea do potencial de fertilidade masculina e é uma triagem inicial para a avaliação da fertilidade do casal. Por ter relativamente baixos custos e ser não-invasivo, em geral é o primeiro teste solicitado na avaliação do casal infértil.

A análise seminal não é, isoladamente, um teste de fertilidade, consiste em um painel de testes para a avaliação da função testicular, de propriedades funcionais dos espermatozóides, maturação epididimária e da função secretora das glândulas acessórias e, cada uma destas análises requer técnicas e habilidades distintas.

A realização do espermograma em laboratórios clínicos tem sido um problema, pois há grande dificuldade de padronização na técnica de análise, escolha de técnicas acessórias e realização de controle de qualidade.

Para resolver esta questão, o Laboratório Cemise optou pela utilização da Câmara de Makler (CM), que é uma alternativa viável de padronização nos parâmetros de concentração, motilidade, contagem de células não espermáticas no espermograma manual, com custo acessível, de fácil e rápida utilização. As câmaras específicas não necessitam que a amostra seja diluída e tem uma profundidade de campo adequada, o que permite a visualização de espermatozóides imóveis e móveis no mesmo plano focal, facilitando a contagem e diminuindo a margem de erro devido à sobreposição.

A CM é a mais indicada para contagem de espermatozóides, constituída de duas partes: uma circular, que é a base da câmera, onde quatro pinos elevam-se na parte central, em 10 μm acima da superfície e uma lamínula especial redonda, onde se encontra impresso, na sua superfície inferior, um retículo de 1mm² dividido em 100 quadrantes de 0,1x 0,1mm.

Para a contagem deve-se focalizar o retículo, escolher 10 quadrantes e contar todos os espermatozóides que estiverem nos quadrantes escolhidos no momento da contagem, multiplica-se por 106, tendo o resultado em milhões por ml. Em pacientes com menos de um espermatozóide a cada 10 quadrantes, contam-se os 100 quadrantes e multiplica-se por 105 tendo-se o resultado em mil por ml. O mesmo deve ser feito na visualização de células não espermáticas.
Para a verificação da motilidade, a contagem nos 10 quadrantes deve ser feita em quatro níveis: (A) lineares rápidos, (B) não lineares e lentos, (C) não progressivos e (D) imóveis; para a concentração de espermatozóides, estes devem ser imobilizados a uma temperatura de 56ºC.

A CM foi para o laboratório uma excelente alternativa para otimizar a análise de sêmen. Entretanto, por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes públicas, como as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde.

erikacaldas@cemise.com.br