Tudo começa no consultório, quando o médico emite o pedido de exame. Em seguida, vêm a preparação do paciente, a coleta da amostra e o encaminhamento do material para a análise propriamente dita. Se a fase pré-analítica é basicamente a mesma para todos os tipos de exames de patologia clínica e de veterinária, seu processamento difere conforme a natureza do material coletado.
Publicações recentes relatam que cerca de 70% dos erros laboratoriais acontecem na fase pré-analítica. É nesta fase que o monitoramento das variáveis exige um esforço coordenado de muitos indivíduos e setores envolvidos no processo analítico para manter a qualidade dos serviços do laboratório.
Para garantir que os materiais e amostras tenham a qualidade requerida, é imprescindível implementar metodologias mais rigorosas para detecção, classificação e redução desses erros, já que a maioria deles acontece por falta de padronização nos processos.
Mas a influência das variáveis pré-analíticas poderia reduzir consideravelmente com uma boa orientação aos pacientes sobre as condições de preparo, treinamento das equipes de atendimento e coleta, boa seleção de insumos e controles de processo eficientes.
Esse processo se repete quase que integralmente em laboratórios veterinários. Já em hemocentros, difere quando o propósito não é apoiar o diagnóstico, e sim aprovar ou rejeitar uma bolsa de sangue, controlar o processo de preparo de hemocomponentes ou determinar a compatibilidade do receptor com o material transfundido. O que laboratórios clínicos, veterinários e de hemoterapia têm em comum é o trabalho pelo bem-estar do paciente e pela prestação de serviços à saúde com qualidade.
O Qualifique foi buscar as melhores práticas adotadas por cinco profissionais de laboratórios brasileiros, com grande experiência em suas áreas de atuação.
Quanto maior o controle, menor o número de variáveis
Falhas ou processos mal conduzidos na fase pré-analítica impactam diretamente nos resultados laboratoriais. Atualmente, com os avanços tecnológicos e o aperfeiçoamento das metodologias de análise, os erros analíticos reduziram consideravelmente. Já os ocorridos na fase pré-analítica tornaram-se mais visíveis, em decorrência de fatores relacionados ao preparo dos pacientes para os exames, ao procedimento de coleta, ao transporte e ao acondicionamento dos materiais.
A qualidade na prestação de serviço de um laboratório está apoiada no tripé formado pelos recursos humanos, físicos e tecnológicos. A implementação de boas práticas laboratoriais contribui consideravelmente para identificar, reduzir e/ou eliminar as fontes de erros potenciais na rotina laboratorial, utilizando-se como base a educação continuada dos profissionais atuantes. Na fase pré-analítica, essas práticas consistem na padronização dos procedimentos envolvidos, desde a preparação e a orientação do paciente antes da coleta do material até o início da fase analítica.
Consultamos cinco profissionais especialistas em áreas específicas de laboratórios clínicos, veterinários e de hemoterapia. Mesmo com as diferenças de processos de cada laboratório, todos concordam que, para evitar erros laboratoriais e administrativos, o importante é ter todos os processos descritos e entendidos, pelos conhecidos POPs (Procedimento Operacional Padrão). Escrever o passo-a-passo dos processos, determinar os registros críticos, treinar a equipe e manter os documentos disponíveis para consulta são práticas que trazem excelentes resultados, com a vantagem do baixo custo de implantação e da personalização técnica do laboratório. Abaixo, um resumo da contribuição de cada um deles.
Laboratórios Clínicos
Os erros mais comuns originam-se nos produtos adquiridos para testes laboratoriais, basicamente causados por deficiências de padronização e de interpretação. A padronização de um produto destinado a uma análise é, por si, seletiva com relação à sua qualidade, assim como a interpretação dos resultados, efetuada por profissional competente. O grande problema da fase pré-analítica, portanto, não se deve somente à qualidade de produtos para testes laboratoriais, mas, principalmente, à experiência técnica e científica do profissional.
Muitas vezes, um teste pode ser bem elaborado com técnicas convencionais, outras vezes com o uso de anticorpos monoclonais, imunofenotipagem etc. A adequação relativa a um produto e seu uso técnico para diagnóstico é variada e muito ampla e, certamente, por essa razão, a ciência e a tecnologia evoluem. É fundamental que os laboratórios invistam em treinamento competente e responsável para os técnicos deste setor.
Existem dois grandes problemas atuais que permeiam o funcionamento dos laboratórios. O primeiro é o valor pago por exame realizado, que, por ser defasado, e muitas vezes intrigante, pode provocar certa negligência por parte de profissionais descontentes. O segundo problema é o despreparo técnico motivado pelo alto fluxo de novas informações e o distanciamento da atualização. Esses dois problemas não são de fácil solução, e penso que um está ligado ao outro.
Paulo César Naoum, Diretor da Academia de Ciência e Tecnologia – sobre Coagulação e Hemoterapia
a.c.t@terra.com.br
Cada exame requer cuidados específicos, antes e durante a coleta, e esta tarefa de informar os procedimentos corretos para sua realização não cabe ao médico, mas sim ao laboratório. Na dosagem de triglicérides, por exemplo, é necessário ficar três dias sem ingerir bebida alcoólica e preferencialmente colher o sangue em jejum de 12 horas; para exame de marcador tumoral (o PSA), são necessários dois a três dias sem cavalgar, andar de bicicleta ou realizar exame de toque retal. Enfim, cada um tem as suas características próprias. Se o material coletado estiver fora das condições habituais, pode apresentar alterações de metabolismo, e é possível consiga interpretar o resultado, porque o intervalo de referência é definido em condições basais.
Nas minhas áreas de atuação, a maioria dos erros ocorre porque o paciente não fez o preparo devido ou omitiu informações relevantes para interpretação do exame. Muitas vezes, para não perder a viagem, o paciente finge estar em jejum ou não comunica a ingestão de determinado medicamento, sem ter noção de quanto isso é prejudicial para um laudo correto. E neste momento, só um atendente experiente e bem preparado pode perceber e tentar evitar que o processo continue. O ideal é que o próprio médico peça ao paciente para ter um contato prévio com o laboratório e chame a atenção para o correto preparo. Assim, ele pode se informar sobre as condições necessárias a cada exame (dieta, atividade física etc.) e não correr o risco de colher o material em condições inadequadas.
Adagmar Andriolo, Laboratório Fleury/SP – sobre Bioquímica e Urinálise
adagmar@fleury.com.br
Vamos tomar como exemplo a hemocultura(cultura do sangue). Os humanos têm bactérias que habitam a pele. Quando não se faz a antissepsia adequada antes de uma punção venosa, essas bactérias podem levar a resultados falsamente positivos de hemoculturas. Este é um dos exemplos que apontam para a importância do treinamento das equipes de coleta para cada procedimento. Além disso, é vital o treinamento adequado dos colaboradores que cadastram a ficha do exame no sistema, de modo a interpretarem corretamente a requisição médica. Principalmente para exames de microbiologia, em que o pedido médico é muito variável, diferente da bioquímica.
Para que o material coletado esteja em boas condições para análise, o paciente deve estar bem orientado sobre o exame que vai realizar. Um sistema padronizado e detalhado de instruções ao paciente(informações sobre jejum, acondicionamento da amostra, temperatura e tempo de transporte etc.) é essencial. Essas instruções devem estar disponíveis a qualquer momento para consulta, de preferência online para todas as unidades do laboratório. Ter sempre indicadores de qualidade possibilita saber, por exemplo, o percentual de crescimento de bactérias em exames de hemocultura que foram consideradas contaminantes. Acompanhamentos mensais ajudam a verificar se há uma estabilização desse índice e a necessidade ou não de treinamento da equipe de coleta.
Diante de um erro, o ideal é tentar corrigir a não-conformidade, informando esses dados, que deverão ser compilados e analisados, para saber se os desvios são sistêmicos ou pontuais e identificar oportunidades de melhoria.
Jorge Sampaio, do Laboratório Fleury/SP – sobre Bacteriologia e Parasitologia
jorge.sampaio@fleury.com.br
Laboratórios Veterinários
Na área de veterinária, a questão do transporte gera muita preocupação. É preciso reduzir ao máximo o tempo entre a coleta e a análise do material, o que nem sempre é possível, pois os laboratórios normalmente passam em várias clínicas para coletar as amostras. O ideal, neste caso, é criar roteiros para coleta ou ter o maior número possível de unidades móveis para o trabalho. O clínico também ajuda muito criando o hábito de agendar horários para coletas ou comunicar o laboratório imediatamente após o material ser coletado.
Na avaliação hematológica, é fundamental o exame do esfregaço sanguíneo, principalmente se a amostra for coletada em fazenda, haras, ou local muito distante do laboratório. Isso é importante porque o anticoagulante altera alguns resultados, e se o tempo entre a coleta e a análise for muito grande, pode gerar um resultado duvidoso. Neste caso, o esfregaço permite que o hematologista identifique se a alteração foi provocada pelo anticoagulante.
Os laboratórios devem disponibilizar as instruções escritas, bem como um número de telefone para orientar os profissionais que realizam a coleta.
É muito importante a identificação correta do material com todos os dados (nome e espécie e raça do animal, nome do proprietário etc.). Pode haver animais com o mesmo nome ou proprietários com vários animais na mesma clínica; daí a necessidade dessas informações. São raríssimos os laboratórios de veterinária que utilizam códigos de barra, como no caso de análises de humanos, o que pode aumentar a ocorrência de falhas na identificação do paciente.
Daniela Tendler Leibel Bacellar (Universidade Castelo Branco)
dantlb@uol.com.br
Laboratórios de Hemoterapia
A fase pré-analítica na área de hemoterapia tem muitas peculiaridades, a começar pela coleta não ser realizada pelo laboratório e por ocorrer em três situações distintas:
Aprovação e caracterização da bolsa de sangue
É o momento da coleta do material, quando a doação começa, de modo a qualificar a bolsa para uso. Nesta etapa, são realizados: (a) cadastro do doador; (b) pré-triagem – verificação de sinais vitais e peso do doador, dosagem de hematócrito ou hemoglobina etc.; (c) triagem clínica – anamnese com o doador, onde são questionados vários itens, como o uso de drogas, atividade sexual de risco, hepatite após 12 anos etc.; (d) testes sorológico para HIV, HTLV, Chagas, Sífilis e Hepatipes B e C; (e) Imuno-hematologia – ABO, Rh, PAI e hemoglobina S.
A triagem clínica é importante também para prevenir a “janela imunológica”, que poderia expor o receptor a contaminação, além de também proteger o próprio doador. A utilização de Kits com metodologias de boa sensibilidade também auxilia a reduzir o risco de utilizar uma bolsa de sangue obtida no período de janela imunológica do doador.
O ideal também é utilizar uma bolsa de coleta que permita o desvio dos primeiros 30 mL do sangue coletado do doador para uma bolsa satélite. O custo/benefício é muito bom; vale a pena investir. Isto porque, quando a agulha penetra no braço, leva consigo uma “rolha” de pele que flui com o sangue para a bolsa. Esta “rolha” pode conter bactérias provenientes de glândula sebácea e poros, contaminando a bolsa. É bom enfatizar que os riscos de morte por contaminação bacteriana estão muito além dos riscos atuais de transmissão de outros agentes infecciosos de maior popularidade. Como exemplo podemos citar que o número de mortes por contaminação bacteriana na transfusão é mil vezes maior do que por HIV.
Pontos críticos na coleta: (1) seleção do doador – bacteremia subclínica: incubação ou convalescença; (2) coleta – assepsia; e (3) processo da doação – não efetuar coleta em locais de cicatriz.
Os concentrados de hemácias podem ficar armazenados por até 42 dias em geladeira e os concentrados de plaquetas a temperatura ambiente por até 5 dias.
Se a assepsia do braço do doador não for bem feita, pode ocorrer uma contaminação por bactéria da flora normal da pele, tendo como consequência até mesmo a morte do paciente por choque.
Controle de qualidade das bolsas
Depois da coleta e processamento do sangue coletado, há um controle de qualidade amostral dos hemocomponentes.
A amostra deve ser obtida após homogeneização suave e eficiente e deve-se respeitar sempre o tempo de exposição à temperatura ambiente para ajudar a garantir a qualidade do teste. Após a coleta, a bolsa deve voltar imediatamente para o estoque, de modo a evitar a perda da bolsa. Sangue adequado para a transfusão é artigo raro e por isso, todo cuidado para evitar a perda da bolsa é importante.
O concentrado de hemácias deve aguardar um tempo de 30 minutos em temperatura ambiente para a coleta da amostra. O ideal é colocar a bolsa em uma bandeja limpa e evitar o contato com a bancada.
Deve-se atentar para coletar um volume adequado sem comprometer o volume da bolsa que ficará no estoque. A condição da bolsa também é muito importante. Não deve haver grumos, estar vazando ou conter coágulos.
Compatibilidade transfusional (fase pré-analítica do receptor)
Constitui-se de testes realizados no receptor para selecionar uma bolsa compatível com as características do sangue dele.
Nesta fase é feita a identificação da amostra, com todas as informações necessárias (nome do paciente, numero de registro, responsável pela coleta, dados do paciente em geral). O receptor recebe uma identificação, para evitar que a bolsa seja trocada no momento da transfusão.
O sangue deve ser colhido sempre nos tubos corretos, com volume suficiente, e a homogeneização do tubo de coleta é imprescindível, sendo importante utilizar a amostra sempre dentro do período de validade preconizado pela legislação.
Maria Angela Pignata, Hemocentro de Ribeirão Preto- USP
ottoboni@hemocentro.fmrp.usp.br
Jéssica M. Gomes é Gerente de Serviços a Clientes do Hospital Albert Einstein, em São Paulo
Seja qual for o ramo de atuação, o setor de atendimento é o cartão de visitas de uma empresa. E nos dias de hoje, atender o cliente com qualidade é muito mais do que tratá-lo bem, com cortesia. Significa acrescentar benefícios a produtos e serviços, objetivando superar as expectativas desse cliente.
É primordial estabelecer um canal de comunicação direto entre cliente e empresa, onde o primeiro é regularmente ouvido, com muita atenção, e suas críticas e sugestões transformadas em melhores produtos e serviços.
Segundo Jéssica M. Souza*, os profissionais de atendimento têm papel fundamental no reforço da imagem da empresa e na qualidade da informação transmitida. “Eles são responsáveis diretos pela fidelização dos clientes, e, em laboratórios clínicos, ainda têm uma tarefa adicional: orientar e transmitir segurança ao paciente em relação ao exame que será realizado. Para isso, precisam conhecer bem ou ter sempre à mão todos os procedimentos da análise em questão”, comenta.
Na palestra que apresentará no 2° Fórum de indicadores, organizado pela Controllab e SBPC/ML, em setembro, Jéssica abordará as principais ferramentas de gestão disponíveis para elevar a qualidade na prestação de serviço de atendimento, mostrando cases de sucesso da área de saúde. O Qualifique adianta algumas dessas ferramentas:
Capacitação de funcionários
Ter pessoas bem treinadas sempre será um diferencial do laboratório e uma excelente ferramenta de apoio. Focar as técnicas de relacionamento e de comunicação, além de treinamentos em atividades específicas do setor de saúde exercidas pelo funcionário.
Auditorias internas
Consiste em avaliar desde o tratamento dispensado ao cliente até a etiquetagem de laudos nos envelopes.
Monitorias
A monitoria, tanto no atendimento telefônico como pessoal ou por e-mail, é de suma importância, pois torna possível saber qual a imagem e as expectativas que os pacientes têm em relação ao laboratório.
Análises de queixas
Utilizar as reclamações dos pacientes para identificar oportunidades, atuando com visão de curto ou médio prazo. Isto eleva a percepção do cliente quanto à qualidade de serviço.
Motivação do pessoal
Realizar eventos para humanizar a relação empregador/empregado. Ex.: comemoração dos aniversariantes do mês, reuniões informais para colher dicas sobre como melhorar determinado processo etc. Isso motiva os funcionários e os inclui no processo decisório, fazendo-os sentir-se parte ativa e representativa da instituição.
Ações de reconhecimento
A partir da avaliação periódica, é importante selecionar os melhores desempenhos e realizar algum evento para reconhecimento desse trabalho. Ainda é uma prática pouco utilizada por empresas de saúde, principalmente na área de atendimento, mas os resultados são excelentes.
Indicadores
Atribuir indicadores de performance, como produtividade, tempo e qualidade do atendimento. A análise desses indicadores possibilita fazer uma projeção de tendências (epidemiológicas, de relacionamento, comportamento etc.), ajudando a atuar de forma preventiva e corretiva.
Análises de elogios
As avaliações positivas dos clientes também devem servir como um “termômetro” da empresa para promover ações de reconhecimento.
Adotar sempre o feedback
Normalmente, os funcionários só conhecem os resultados da empresa quando cometem erros, o que gera uma desmotivação muito grande. O correto é comunicá-los sempre, principalmente quando os resultados são excelentes, pois isto os motiva a falar e contribuir para que o sucesso seja constante.
Se você ouvir o biomédico Cláudio Nogueira contar que se atirou no mar para capturar um robusto peixe de 9kg, pode acreditar, que não é história de pescador. Praticante da pesca subaquática desde a adolescência, Cláudio talvez conheça melhor os corais de Cabo Frio do que as ruas e avenidas na superfície da cidade.
Atividade bastante difundida na Região dos Lagos, a pesca subaquática – também conhecida como caça submarina – é considerada uma modalidade esportiva, com disputas, inclusive, de campeonatos regionais e internacionais, como nos conta Cláudio: “Eu até já participei de uma dessas competições, a Copa Gandola, mas não cheguei a ganhar. Na verdade, eu pratico mesmo por prazer, tanto no mergulho em apnéia como no autônomo”.
Mas, afinal, qual é o destino dos peixes capturados? “O objetivo é mesmo o consumo. Até o que é pescado nos campeonatos acaba sendo oferecido para a comunidade”, diz Cláudio, esclarecendo, ainda, que o esporte combate a pesca predatória, ao contrário do que muita gente pensa. “Nós costumamos caçar apenas 3 ou 4 peixes. Já com o uso da rede, por exemplo, leva-se um cardume inteiro. E ainda há peixes, como o Mero, cuja caça é expressamente proibida, para afastar o risco de extinção”, lembra.
E para quem estiver interessado em se iniciar na prática, Cláudio dá algumas dicas fundamentais: “Antes de mais nada, é preciso saber nadar. É importante fazer o curso de mergulho autônomo e pesca submarina. Ao mergulhar, uma boa medida de segurança é estar acompanhado, e não se pode nunca descuidar do preparo físico, pois os riscos de cãibras e desmaios são constantes”, diz, com a experiência de quem, apesar de parecer ter nascido dentro d’água e já desbravado o fundo dos sete mares, ainda tem um sonho a realizar. “Pretendo conhecer Ilhabela e Fernando de Noronha. Aliás, este é o sonho de todos os pescadores e mergulhadores do país”, conclui.
Ao longo das 3 décadas de existência, completadas neste ano, a Controllab e seus assessores vêm desenvolvendo serviços com o propósito de oferecer aos clientes oportunidades de reciclar conhecimento e aprimorar as atividades laboratoriais.
Cursos, guias, livros, DVDs, traduções e ferramentas online de ensino são alguns dos recursos disponibilizados para os clientes, sempre tendo a educação como foco. Os novos questionários ilustrados e o curso prático de interpretação da RDC302/2005, recentemente lançados, estão entre os exemplos desta contribuição.
E a educação será o tema principal da Controllab nos próximos eventos dos segmentos clínico, veterinário e de hemoterapia, que trarão inúmeras novidades para os profissionais de laboratório.
Presentes e outras surpresas estão reservados para os visitantes e congressistas que estiverem com a Controllab nesses eventos, que também são excelentes ocasiões para reencontrar colegas de profissão, esclarecer dúvidas, sugerir inovações e, juntos, semear a qualidade.
Mas certamente, o maior proveito será a experiência compartilhada e o conhecimento adquirido. Por isso, aproveite estas oportunidades!
